Lipoprotein(a) senken: ApoB, PCSK9-Hemmer und neue Medikamente 2026

Am 4. September 2026 meldete Novartis das Ergebnis einer Studie, auf die viele in der Kardiologie gewartet hatten. 8.323 Menschen mit einer bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankung und stark erhöhtem Lipoprotein(a) hatten entweder den Wirkstoff Pelacarsen oder ein Placebo erhalten. Pelacarsen tat, wofür es entwickelt worden war: Es senkte den Lp(a)-Wert. Das eigentliche Ziel aber verfehlte die Studie. Kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkte, Schlaganfälle und dringliche Eingriffe an den Herzkranzgefäßen wurden zusammengenommen nicht nachweisbar seltener.

Das Ergebnis trifft einen Nerv, weil die genetischen Daten zu Lp(a) so eindeutig wirken: Wer von Geburt an hohe Werte hat, bekommt häufiger einen Herzinfarkt und häufiger eine verengte Aortenklappe. Ein Medikament senkt den Wert, und trotzdem ist eine Verringerung der Ereignisse statistisch nicht nachgewiesen? Daraus folgt weder, dass Lp(a) harmlos ist, noch, dass alle neuen Lp(a)-Medikamente scheitern werden. Es zeigt aber sehr genau, wie groß der Abstand zwischen einem gesenkten Laborwert und einem verhinderten Herzinfarkt sein kann.

Dieser Artikel verfolgt die Frage von der Biologie des Partikels über ApoB und die bewährten Cholesterinsenker bis zu den neuen Lp(a)-Wirkstoffen. Redaktioneller Stand ist der 3. November 2026. Bis zu diesem Tag hatte Novartis nur eine kurze Topline-Mitteilung veröffentlicht, keine Effektgrößen, keine Sicherheitsdaten und keine Detailanalysen. Der Text ersetzt keine ärztliche Beratung und enthält keine Therapie- oder Dosierungsempfehlung. Novartis, 2026, NLA, 2026

Die kurze Antwort

• Lp(a) ist überwiegend vererbt. Mehr als 90 Prozent der Unterschiede zwischen Menschen gehen auf ein einziges Gen zurück. Europäische und amerikanische Fachgesellschaften empfehlen, den Wert mindestens einmal im Erwachsenenalter zu messen; ab etwa 50 mg/dL gilt er als risikoverstärkend.
• Ernährung und Sport senken Lp(a) kaum. Sie bleiben trotzdem wichtig, weil das Risiko von allen Faktoren zusammen abhängt: LDL-Cholesterin beziehungsweise ApoB, Blutdruck, Rauchen, Diabetes.
• In der EU ist kein Medikament speziell zur Lp(a)-Senkung zugelassen (Stand 3. November 2026). PCSK9-Hemmer senken LDL-Cholesterin um rund die Hälfte bis knapp zwei Drittel und Lp(a) moderat, in der FOURIER-Studie um gut ein Viertel. Ihr Nutzen auf Herzinfarkte ist belegt, lässt sich aber nicht allein der Lp(a)-Senkung zuschreiben.
• Neue Wirkstoffe senken Lp(a) in Phase-2-Studien um 70 bis fast 100 Prozent. Die erste große Endpunktstudie, Lp(a)HORIZON mit Pelacarsen, verfehlte laut Topline-Mitteilung ihr Hauptziel. Die Studien mit Olpasiran, Lepodisiran und Muvalaplin laufen nach Registerangaben bis mindestens 2028.

Ein Partikel mit Anhängsel: Was Lipoprotein(a) ist

Cholesterin ist fettlöslich und kann deshalb nicht einfach im wässrigen Blut schwimmen. Der Körper verpackt es in winzige Transportpartikel, die Lipoproteine. Das bekannteste ist LDL, das „Low Density Lipoprotein“. Ein LDL-Partikel hat einen Kern aus Cholesterinverbindungen und Fetten, eine Hülle aus Phospholipiden und ein einziges großes Eiweiß, das sich wie ein Band um das Partikel legt: Apolipoprotein B-100, kurz ApoB-100.

Lipoprotein(a), gesprochen „Lp klein a“, ist im Kern ein solches LDL-Partikel. Es trägt aber ein zusätzliches Eiweiß, Apolipoprotein(a), das über eine chemische Brücke aus zwei Schwefelatomen, eine Disulfidbrücke, fest am ApoB-100 hängt. Apo(a) ist aus Bausteinen aufgebaut, die nach ihrer Faltform „Kringel“ heißen, nach einem skandinavischen Gebäck. Ein bestimmter Kringel-Typ, Kringle IV Typ 2, kommt mehrfach hintereinander vor, und wie oft, ist erblich festgelegt. Kronenberg et al., 2022

• ApoB-100: genau ein Molekül je Partikel
• Partikeloberfläche mit Lipidkern
• Disulfidbrücke zwischen ApoB-100 und Apo(a)

Kreise am Apo(a): Kringel-Abschnitte. Die Zahl der Kringle-IV-Typ-2-Wiederholungen ist erblich verschieden; kurze Apo(a)-Formen gehen meist mit deutlich höheren Lp(a)-Werten einher. Schematisch, nicht maßstabsgetreu, keine Molekülstruktur.

Warum das Erbgut fast allein entscheidet

Der Lp(a)-Spiegel wird zu mehr als 90 Prozent durch Varianten im LPA-Gen bestimmt. Allein die Zahl der Kringle-IV-Typ-2-Wiederholungen erklärt je nach Bevölkerung etwa 30 bis 70 Prozent der Unterschiede. Kurze Apo(a)-Formen mit wenigen Wiederholungen führen zu deutlich höheren Werten. Entsprechend groß ist die Spannweite: von unter 0,1 bis über 300 mg/dL. Der europäische Konsensus schätzt, dass weltweit rund 1,4 Milliarden Menschen ein erhöhtes Lp(a) haben. Kronenberg et al., 2022

Ganz unveränderlich ist der Wert nicht. Frauen haben im Mittel etwa 5 bis 10 Prozent höhere Werte, nach der Menopause steigen sie tendenziell. Nierenerkrankungen können Lp(a) deutlich erhöhen, beim nephrotischen Syndrom auf das Drei- bis Fünffache. Das sind aber Verschiebungen um einen erblich festgelegten Grundwert herum. Wer mit sehr hohem Lp(a) geboren wird, behält in aller Regel einen hohen Wert.

Was Lp(a) in Gefäßen und an der Herzklappe anrichtet

Warum ist das relevant? Lp(a) trägt wie LDL Cholesterin in die Gefäßwand. Zusätzlich transportiert es oxidierte Phospholipide, veränderte Fettbausteine, die Entzündungsprozesse in der Gefäßwand anstoßen können. Weil Apo(a) dem Gerinnungseiweiß Plasminogen ähnelt, wird außerdem vermutet, dass Lp(a) die Auflösung von Blutgerinnseln bremst; dafür gibt es bisher vor allem Laborbefunde. Für Venenthrombosen ist Lp(a) nach dem europäischen Konsensus kein Risikofaktor. Kronenberg et al., 2022

Die stärksten Belege kommen aus der Genetik. Eine Analyse in der UK Biobank verglich genetische Varianten, die gezielt Lp(a) erhöhen, mit solchen, die LDL erhöhen, und rechnete beides auf die Zahl der ApoB-tragenden Partikel um. Ergebnis: Pro Partikel war Lp(a) etwa sechsmal so stark mit koronarer Herzkrankheit verbunden wie LDL (Punktschätzer 6,6; 95-%-Konfidenzintervall 5,1 bis 8,8). Björnson et al., 2024

Auch für die Aortenklappe gibt es einen genetischen Fingerabdruck. Eine genomweite Studie mit Computertomografie-Daten von 6.942 Menschen fand eine Variante im LPA-Gen, die je Kopie die Chance auf eine verkalkte Aortenklappe etwa verdoppelte. In der schwedischen Kohorte war dieselbe Variante mit einem um 68 Prozent höheren Risiko einer neu auftretenden Aortenklappenstenose je Kopie verbunden; der Zusammenhang bestätigte sich in einer dänischen Kohorte. Thanassoulis et al., 2013

Weil solche Genvarianten zufällig bei der Zeugung verteilt werden, sprechen sie stark dafür, dass Lp(a) selbst an der Krankheitsentstehung beteiligt ist und nicht nur ein Begleitmarker ist. Der Konsensus der European Atherosclerosis Society bezeichnet die genetische Evidenz für einen ursächlichen Zusammenhang mit Atherosklerose und Aortenklappenstenose als umfangreich. Wichtig für später: Diese Evidenz beschreibt die Folgen eines lebenslang höheren oder niedrigeren Wertes, nicht die Folgen einer Behandlung, die mit 60 Jahren beginnt.

Warum LDL-Cholesterin nicht die ganze Geschichte erzählt

Auf dem Laborzettel steht meist das LDL-Cholesterin, kurz LDL-C. Es gibt an, wie viel Cholesterin in den LDL-Partikeln steckt, also eine Masse, nicht die Zahl der Partikel. Das ist ein bisschen so, als würde man die Ladung aller Lieferwagen auf einer Straße wiegen, statt die Fahrzeuge zu zählen. Meist passt beides gut zusammen. Wenn die Partikel aber klein und cholesterinarm sind, fahren bei gleicher Ladung mehr Fahrzeuge.

ApoB als Maß für die Partikelzahl

Hier kommt ApoB ins Spiel. Jedes Lipoprotein, das Atherosklerose fördern kann, trägt genau ein ApoB-Molekül: VLDL, IDL, LDL und auch Lp(a). Im Labor wird die ApoB-Massenkonzentration gemessen, nicht jedes Partikel einzeln gezählt. Weil jedes dieser Partikel ein ApoB-Molekül trägt, dient sie als Maß für deren Gesamtzahl. Ein Expertenkonsensus der National Lipid Association kam 2024 zu dem Schluss, dass ApoB das Risiko vor und während einer cholesterinsenkenden Therapie besser abbildet als LDL-C. Trotz hoher Übereinstimmung in der Bevölkerung können beide Werte im Einzelfall auseinanderlaufen. Bei einer solchen Diskordanz folgt das Risiko eher ApoB oder dem Non-HDL-Cholesterin. Soffer et al., 2024

Die amerikanische Leitlinie von 2026 setzt ApoB gezielt ein: zur Einschätzung eines verbleibenden Risikos bei Menschen mit kardiovaskulär-renal-metabolischem Syndrom, Typ-2-Diabetes, hohen Triglyzeriden oder bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung, die ihre LDL-C- und Non-HDL-Ziele bereits erreicht haben. Ein routinemäßiger Ersatz für LDL-C ist ApoB dort nicht. ACC, 2026

Wo Lp(a) in diesem Bild steht

Lp(a)-Partikel tragen ApoB und werden deshalb im ApoB-Wert mitgezählt. In der Regel machen sie aber nur einen kleinen Teil aller ApoB-Partikel aus. Der ApoB-Wert sagt deshalb wenig darüber, ob unter den vielen Partikeln besonders viele der genetisch so ungünstigen Lp(a)-Partikel sind. Umgekehrt sagt ein Lp(a)-Wert nichts über die übrigen Partikel. Beide Messgrößen ergänzen sich, sie ersetzen einander nicht.

• LDL-Cholesterin

  Misst: Cholesterinmenge in LDL-Partikeln.

  Verrät: das Ziel fast aller Leitlinien; Grundlage der meisten Therapiestudien.

  Verrät nicht: wie viele Partikel unterwegs sind und ob darunter viel Lp(a) ist.

• ApoB

  Misst: ApoB-Massenkonzentration als Maß für die Partikelzahl (je ein ApoB pro Partikel, Lp(a) eingeschlossen).

  Verrät: Restrisiko, wenn LDL-C und Partikelzahl auseinanderlaufen, etwa bei Diabetes oder hohen Triglyzeriden.

  Verrät nicht: welcher Anteil der Partikel Lp(a) ist.

• Lp(a)

  Misst: Konzentration der Lp(a)-Partikel, idealerweise in nmol/L.

  Verrät: einen weitgehend erblichen, eigenständigen Risikofaktor; einmal messen genügt meist.

  Verrät nicht: das Gesamtrisiko; dafür zählen alle Faktoren zusammen.

Daraus folgt ein Punkt, der in vielen Arztgesprächen untergeht: Ein guter LDL-C-Wert schließt ein Lp(a)-bedingtes Risiko nicht aus. Und noch ein Detail für die Laborinterpretation: Was als LDL-Cholesterin berichtet wird, enthält in der Regel auch das Cholesterin aus Lp(a)-Partikeln. Bei sehr hohem Lp(a) bildet LDL-C deshalb nicht nur das Cholesterin der eigentlichen LDL-Partikel ab. Der Konsensus rät dennoch von einer routinemäßigen rechnerischen Korrektur ab: Der Cholesterinanteil von Lp(a) schwankt stark. Kronenberg et al., 2022

Wann und wie Lp(a) gemessen wird

Die Empfehlungen sind sich inzwischen weitgehend einig. Der Konsensus der European Atherosclerosis Society empfiehlt, Lp(a) mindestens einmal bei Erwachsenen zu bestimmen, und zusätzlich gezielte Familientests, etwa bei familiärer Hypercholesterinämie oder wenn in der Familie früh Herzinfarkte oder hohe Lp(a)-Werte aufgetreten sind. Die amerikanische Leitlinie von 2026 empfiehlt ebenfalls eine Messung mindestens einmal im Erwachsenenalter; weil der Lebensstil den Wert kaum verändert, ist eine Wiederholung meist nicht nötig. Kronenberg et al., 2022, ACC, 2026

Die europäische Leitlinie von ESC und EAS formuliert es im Update 2025 so: Ein Lp(a) über 50 mg/dL (etwa 105 nmol/L) soll bei allen Erwachsenen als risikoverstärkender Faktor erwogen werden, und je höher der Wert, desto größer das Risiko (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzniveau B). Die amerikanische Leitlinie nennt ab 50 mg/dL einen Risikoverstärker; in ihrer Einordnung geht ein Wert ab 50 mg/dL mit etwa 1,4-fachem, ab 100 mg/dL mit etwa doppeltem Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher. ESC/EAS, 2025, AHA, 2026, ACC/AHA Guideline, 2026

mg/dL oder nmol/L: warum die Umrechnung hakt

Lp(a) wird in zwei Einheiten berichtet. mg/dL gibt die Masse des gesamten Partikels an, nmol/L die Zahl der Partikel. Weil Apo(a) je nach Zahl der Kringel unterschiedlich groß und schwer ist, wiegt ein Lp(a)-Partikel nicht bei jedem Menschen gleich viel. Einen festen, für alle gültigen Umrechnungsfaktor gibt es deshalb nicht. Man sieht das schon an den Dokumenten selbst: Die ESC/EAS-Leitlinie 2025 stellt 50 mg/dL etwa 105 nmol/L gegenüber, der EAS-Konsensus von 2022 nennt 50 mg/dL und 125 nmol/L als parallele Risikoschwellen, nicht als individuelle Umrechnungsformel. Fachgesellschaften bevorzugen nmol/L und Messverfahren, die von der Apo(a)-Größe möglichst unabhängig sind. Wer zwei Befunde vergleicht, sollte deshalb auf Einheit und Labor achten und nicht selbst umrechnen.

Was ein hoher Wert bedeutet und was nicht

Ein hoher Lp(a)-Wert ist keine Diagnose und kein Urteil. Er ist ein Risikoverstärker, der zum übrigen Bild hinzukommt, und das Risiko steigt mit dem Wert kontinuierlich, nicht ab einer Schwelle sprunghaft. Bei sehr hohen Werten über 180 mg/dL (über 430 nmol/L) entspricht das zusätzliche Lebenszeitrisiko nach dem EAS-Konsensus etwa dem einer unbehandelten heterozygoten familiären Hypercholesterinämie. Wie viel ein hoher Wert für eine einzelne Person bedeutet, hängt davon ab, was sonst zusammenkommt: Alter, LDL-C, Blutdruck, Rauchen, Diabetes, Nierenfunktion, Familiengeschichte. Diese Gesamtbeurteilung ist Aufgabe der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes. Kronenberg et al., 2022

Was man heute tatsächlich tun kann

Lebensstil: kaum Einfluss auf Lp(a), großer auf das Gesamtrisiko

Die ehrliche Antwort zuerst: Ernährung und Sport verändern Lp(a) kaum. Der europäische Konsensus fasst die Datenlage in einer Tabelle zusammen. Ersetzt man gesättigte Fette durch Kohlenhydrate oder ungesättigte Fette, steigt Lp(a) sogar um etwa 10 bis 15 Prozent, eine kohlenhydratarme Kost mit viel gesättigtem Fett senkt es um etwa 15 Prozent. Körperliche Aktivität und Fasten verändern den Wert praktisch nicht. Kronenberg et al., 2022

Das klingt paradox, ist es aber nicht. Der Austausch gesättigter Fette senkt LDL-Cholesterin, und LDL betrifft weit mehr Partikel als Lp(a). Ein leicht höheres Lp(a) bei deutlich niedrigerem LDL-C ist für das Gesamtrisiko kein schlechter Tausch. Gerade bei erblich hohem Lp(a) zählen deshalb die Faktoren, die sich beeinflussen lassen: nicht rauchen, Blutdruck und Blutzucker im Zielbereich, ein gesundes Körpergewicht und regelmäßige Bewegung. Wie sich Training sinnvoll und dauerhaft steigern lässt, beschreibt unser Artikel zu Progressive Overload.

LDL senken: Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure

Die Fachgesellschaften empfehlen bei hohem Lp(a) bisher vor allem eines: das übrige Risiko früh und konsequent zu behandeln und LDL-Cholesterin gegebenenfalls stärker zu senken, abhängig vom absoluten Risiko und vom Lp(a)-Wert. Ob die gezielte Senkung von Lp(a) selbst Herzinfarkte verhindert, ist nach der EAS noch nicht gezeigt. EAS, Lipoprotein(a)

Statine sind die Grundlage, weil sie in vielen großen Studien kardiovaskuläre Ereignisse verringert haben. Auf Lp(a) wirken sie nicht günstig, wie stark, ist aber umstritten. Eine Meta-Analyse mit Einzeldaten von 5.256 Teilnehmenden aus sechs Studien fand unter Statinen einen um etwa 11 Prozent höheren Lp(a)-Wert als unter Placebo. Eine Auswertung von sieben großen Statin-Endpunktstudien, auf die sich die EAS beruft, fand dagegen keinen Effekt. Für die Praxis ändert das wenig: Die EAS betont ausdrücklich, dass Menschen mit hohem Lp(a) bei ausreichend hohem Risiko Statine nehmen sollten. Tsimikas et al., 2020, EAS, Lipoprotein(a)

Ezetimib senkt die Cholesterinaufnahme aus dem Darm und wird meist mit einem Statin kombiniert. Bempedoinsäure hemmt ein Enzym der Cholesterinbildung in der Leber, früher im Stoffwechselweg als Statine. In der CLEAR-Outcomes-Studie mit 13.970 Menschen, die Statine wegen Nebenwirkungen nicht nehmen konnten oder wollten, senkte sie LDL-C nach sechs Monaten um 21 Prozentpunkte stärker als Placebo. Über im Median 40,6 Monate trat der kombinierte Endpunkt bei 11,7 gegenüber 13,3 Prozent auf (Hazard Ratio 0,87). Gicht (3,1 gegenüber 2,1 Prozent) und Gallensteine (2,2 gegenüber 1,2 Prozent) waren häufiger. Die ESC/EAS-Leitlinie 2025 nennt Ezetimib, PCSK9-Antikörper und Bempedoinsäure als nicht-statinäre Therapien mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen. Nissen et al., 2023, ESC/EAS, 2025

Lipoproteinapherese: die Blutwäsche für wenige

Die einzige Methode, die Lp(a) heute direkt und stark aus dem Blut entfernt, ist die Lipoproteinapherese. Dabei wird das Blut außerhalb des Körpers gefiltert, Lp(a) und LDL werden herausgeholt, die Behandlung wird regelmäßig wiederholt. Der EAS-Konsensus sieht sie als Option bei sehr hohem Lp(a) und fortschreitender Herz-Kreislauf-Erkrankung; große randomisierte Studien zur Verhinderung von Herzinfarkten oder Todesfällen fehlen.

In Deutschland ist der Zugang streng geregelt. Nach den Vorgaben, die etwa die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein beschreibt, kommt eine Apherese bei isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dL mit LDL-C im Normbereich nur infrage, wenn eine klinisch und bildgebend dokumentierte fortschreitende Herz-Kreislauf-Erkrankung vorliegt. Eine Beratungskommission prüft jeden Antrag, die Genehmigung ist meist auf ein Jahr befristet. Für die allermeisten Menschen mit erhöhtem Lp(a) ist die Apherese also keine Option. KV Nordrhein, 2026

Eine kleine randomisierte Crossover-Studie mit 20 Menschen mit therapieresistenter Angina untersuchte die Apherese anhand von Herzdurchblutung und Beschwerden. Sie ersetzt keinen großen Nachweis zu Herzinfarkten oder Sterblichkeit. Khan et al., 2017

PCSK9-Hemmer: der Umweg über den LDL-Rezeptor

Die Leber holt LDL mit eigenen Fangarmen aus dem Blut, den LDL-Rezeptoren. Ein Rezeptor bindet ein LDL-Partikel, zieht es in die Zelle und kehrt danach wieder an die Oberfläche zurück, um das nächste zu fangen. Das Eiweiß PCSK9 unterbricht diesen Kreislauf: Es heftet sich an den Rezeptor und sorgt dafür, dass er mitsamt seiner Fracht abgebaut wird, statt zurückzukehren. Weniger Rezeptoren bedeuten mehr LDL im Blut. Wer PCSK9 blockiert, verlängert die Lebensdauer der Rezeptoren, und die Leber räumt mehr LDL ab.

Antikörper und siRNA: zwei Wege zum gleichen Ziel

Es gibt zwei Wirkprinzipien. Die monoklonalen Antikörper Evolocumab und Alirocumab fangen PCSK9 im Blut ab; sie werden unter die Haut gespritzt, Evolocumab laut EMA etwa alle zwei Wochen oder einmal im Monat. Inclisiran ist dagegen eine kleine interferierende RNA, eine siRNA: Sie gelangt gezielt in Leberzellen und sorgt dort dafür, dass die Bauanleitung für PCSK9 abgebaut wird, bevor daraus Eiweiß entsteht. Nach der ersten Injektion folgt eine zweite nach drei Monaten, danach eine alle sechs Monate. EMA, Repatha, EMA, Leqvio

Beide senken LDL-C stark. In der FOURIER-Studie mit 27.564 Menschen mit atherosklerotischer Erkrankung sank LDL-C unter Evolocumab um 59 Prozent, im Median von 92 auf 30 mg/dL. In den Zulassungsstudien ORION-10 und ORION-11 mit zusammen fast 3.200 Teilnehmenden senkte Inclisiran LDL-C nach 510 Tagen um rund 50 Prozent gegenüber Placebo. Mit LDL-C sinkt auch ApoB, weil weniger Partikel im Blut bleiben. Sabatine et al., 2017, Ray et al., 2020

Wo Endpunktdaten vorliegen und wo nicht

Für die beiden Antikörper ist der klinische Nutzen in großen Studien belegt. In FOURIER trat der kombinierte Endpunkt nach im Median 2,2 Jahren bei 9,8 Prozent unter Evolocumab und 11,3 Prozent unter Placebo auf (Hazard Ratio 0,85). In ODYSSEY OUTCOMES mit 18.924 Menschen nach einem akuten Koronarsyndrom waren es unter Alirocumab 9,5 gegenüber 11,1 Prozent (Hazard Ratio 0,85). Die VESALIUS-CV-Studie zeigte 2025 erstmals einen Nutzen bei 12.257 Menschen mit Atherosklerose oder Diabetes, aber ohne früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall: Die geschätzten Fünfjahresraten für ein erstes schweres Ereignis lagen bei 6,2 Prozent unter Evolocumab und 8,0 Prozent unter Placebo; die mediane Nachbeobachtung betrug 4,6 Jahre (Hazard Ratio 0,75). Sabatine et al., 2017, Schwartz et al., 2018, Bohula et al., 2026

Für Inclisiran fehlt ein solcher Nachweis noch. Die Europäische Arzneimittel-Agentur hält fest, dass es bislang keinen direkten Beleg für weniger Herzinfarkte oder Schlaganfälle gibt; die Endpunktstudien ORION-4 und VICTORION-2 PREVENT laufen. Entsprechend unterschiedlich sind die Zulassungen in der EU: Evolocumab und Alirocumab sind auch zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bei bestehender atherosklerotischer Erkrankung zugelassen, Inclisiran zur Behandlung erhöhter Blutfette. EMA, Leqvio, Mafham et al., 2026

Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Reaktionen an der Einstichstelle, in ODYSSEY bei 3,8 gegenüber 2,1 Prozent, in den ORION-Studien bei 2,6 bis 4,7 Prozent gegenüber unter einem Prozent. In VESALIUS-CV zeigte sich bei den Sicherheitsereignissen kein Unterschied zu Placebo.

Zur Finanzierung: FOURIER und VESALIUS-CV wurden von Amgen finanziert, ODYSSEY OUTCOMES von Sanofi und Regeneron. Die großen randomisierten Studien liefern wichtige klinische Belege; die Herstellerfinanzierung gehört trotzdem zur Einordnung. Sabatine et al., 2017, Schwartz et al., 2018, Bohula et al., 2026

Was PCSK9-Hemmer mit Lp(a) machen und was das beweist

Hier wird es für unser Thema interessant. PCSK9-Hemmer senken auch Lp(a), allerdings moderat. In FOURIER lag die mediane Senkung nach 48 Wochen bei 26,9 Prozent. In ODYSSEY OUTCOMES sank Lp(a) im Median um 5 mg/dL, bei einem medianen Ausgangswert von gut 21 mg/dL. Warum ein Medikament, das am LDL-Rezeptor ansetzt, Lp(a) senkt, ist nicht abschließend geklärt. O’Donoghue et al., 2019, Bittner et al., 2020

Spannend sind die Nachauswertungen. In FOURIER profitierten Menschen mit einem Lp(a) über dem Median stärker: Ihr Risiko sank um 23 Prozent (Hazard Ratio 0,77), bei niedrigerem Lp(a) um 7 Prozent (Hazard Ratio 0,93, statistisch nicht signifikant). Noch deutlicher ist der absolute Unterschied: Über drei Jahre verhinderte Evolocumab in der Gruppe mit höherem Lp(a) bei 2,49 von 100 Behandelten ein Ereignis, in der Gruppe mit niedrigerem Lp(a) bei 0,95 von 100. Rechnerisch mussten 40 beziehungsweise 105 Menschen drei Jahre behandelt werden, um ein Ereignis zu verhindern. Der statistische Test auf einen echten Unterschied zwischen den Gruppen verfehlte allerdings knapp die übliche Schwelle (P = 0,07). In ODYSSEY OUTCOMES sagte die Senkung von Lp(a) unabhängig von der LDL-Senkung ein geringeres Risiko voraus. O’Donoghue et al., 2019, Bittner et al., 2020

Das ist ein interessantes Signal, aber kein Beweis, dass die Lp(a)-Senkung den Nutzen gebracht hat. Wer ein hohes Lp(a) hat, hat ein höheres Ausgangsrisiko und gewinnt deshalb absolut mehr von jeder wirksamen Risikosenkung, auch von der viel stärkeren LDL-Senkung. Und beide Analysen sind Nachauswertungen innerhalb von Studien, die nicht für Lp(a) randomisiert wurden. Die amerikanische Leitlinie zieht trotzdem eine praktische Konsequenz: Bei bestehender atherosklerotischer Erkrankung, Lp(a) ab 50 mg/dL und verfehlten Zielwerten unter maximal verträglicher Statintherapie empfiehlt sie ausdrücklich einen PCSK9-Antikörper mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen als Ergänzung. Begründet ist diese Empfehlung durch die belegte LDL-Senkung und Ereignisreduktion, nicht durch einen nachgewiesenen Effekt der Lp(a)-Senkung. AHA, 2026, ACC/AHA Guideline, 2026

Die neue Generation: Wirkstoffe, die direkt an Lp(a) ansetzen

Die neuen Wirkstoffe zielen nicht mehr auf den Abtransport, sondern auf die Herstellung. Lp(a) entsteht in der Leber, und fast alle neuen Ansätze unterbrechen dort die Bauanleitung für Apo(a), die Boten-RNA. Antisense-Oligonukleotide sind kurze, synthetisch hergestellte, einzelsträngige Nukleinsäureketten, die sich an diese Boten-RNA heften und ihren Abbau auslösen. siRNA-Wirkstoffe sind doppelsträngig und nutzen einen zelleigenen Schneidemechanismus; sie wirken oft über Monate. Ein dritter Ansatz verhindert, dass sich Apo(a) überhaupt an das LDL-Partikel bindet.

Auch die frühen Lp(a)-Programme sind herstellerfinanziert: unter anderem Pelacarsen durch Akcea, Olpasiran durch Amgen, Lepodisiran und Muvalaplin durch Eli Lilly sowie Zerlasiran durch Silence Therapeutics. Kurze, kontrollierte Studien können starke Laboreffekte nachweisen; unabhängige Bestätigung, Langzeitsicherheit und klinische Endpunkte bleiben eigene Fragen. Tsimikas2020, O’Donoghue2022, Nissen2025, Nissen2024, Nicholls2025

Die folgende Übersicht ordnet die Wirkstoffe ein. Die Prozentwerte stammen aus verschiedenen Studien mit unterschiedlichen Teilnehmenden, Zeitpunkten, Messverfahren und Berechnungsarten. Sie zeigen, dass alle Kandidaten Lp(a) stark senken, sind aber kein direkter Vergleich.

Quellen der Tabelle: Tsimikas et al., 2020, Novartis, 2026, O’Donoghue et al., 2022, OCEAN(a)-Outcomes, Nissen et al., 2025, ACCLAIM-Lp(a), Nissen et al., 2024, Silence Therapeutics, Nicholls et al., 2025, MOVE-Lp(a), CRISPR Therapeutics, 2026

Pelacarsen: der Pionier

Pelacarsen, ursprünglich von Ionis entwickelt und von Novartis lizenziert, war der erste Lp(a)-Wirkstoff in einer großen Endpunktstudie. In der Phase-2-Studie erhielten 286 Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung und einem Lp(a) von mindestens 60 mg/dL (150 nmol/L) über sechs bis zwölf Monate verschiedene Dosierungen oder Placebo. Nach sechs Monaten lag Lp(a) je nach Schema um 35 bis 80 Prozent niedriger, unter Placebo um 6 Prozent. Häufigste Nebenwirkung waren Reaktionen an der Einstichstelle. Tsimikas et al., 2020

Lp(a)HORIZON prüfte dann die entscheidende Frage. Eingeschlossen waren Menschen mit etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung und einem Lp(a) von mindestens 70 mg/dL, eine Teilgruppe mit mindestens 90 mg/dL wurde gesondert ausgewertet. Alle erhielten leitliniengerechte Lipid- und Blutdrucktherapie. Primärer Endpunkt war ein Bündel aus vier Ereignissen: kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall und dringliche Revaskularisation mit Krankenhausaufenthalt. Dieses Ziel wurde nicht erreicht: Das Bündel wurde nicht nachweisbar verringert. Novartis’ Entwicklungschef formulierte es so, dass sich die Lp(a)-Senkung in der Gesamtpopulation nicht in ein geringeres kardiovaskuläres Risiko übersetzt habe. Novartis, 2026

Was bis zum 3. November 2026 nicht veröffentlicht war, ist mindestens ebenso wichtig: wie stark Lp(a) in der Studie sank, die Hazard Ratio mit Konfidenzintervall, die absoluten Ereignisraten, das Ergebnis in der Teilgruppe ab 90 mg/dL, die sekundären Endpunkte, die Dauer der Nachbeobachtung und die Sicherheitsdaten. Novartis kündigte die Daten für einen kommenden Fachkongress an. Die National Lipid Association betonte in ihrer Einordnung, dass Lp(a) ein wichtiger und unabhängiger Risikofaktor bleibt und weiter gemessen werden sollte. NLA, 2026

Ein anderer Nutzen wurde in der 2026 veröffentlichten, von Novartis finanzierten Lp(a)FRONTIERS-APHERESIS-Studie geprüft: Bei 51 Menschen, die bereits regelmäßig zur Apherese gingen, verringerte Pelacarsen über 52 Wochen den Anteil tatsächlich benötigter Sitzungen deutlich gegenüber Placebo. Ob Herzinfarkte oder Todesfälle verhindert werden, beantwortet dieser Endpunkt nicht. Lokale Rötungen an der Einstichstelle waren häufiger. Parhofer et al., 2026

Olpasiran: fast vollständige Senkung

Olpasiran von Amgen ist eine siRNA. In der Phase-2-Studie OCEAN(a)-DOSE erhielten 281 Menschen mit atherosklerotischer Erkrankung und einem Lp(a) über 150 nmol/L verschiedene Dosierungen alle 12 oder 24 Wochen. Der mediane Ausgangswert lag bei 260 nmol/L. Nach 36 Wochen war Lp(a) gegenüber Placebo je nach Dosis um 70,5 bis 101,1 Prozent gesenkt. Werte über 100 Prozent entstehen hier durch den statistischen Vergleich mit Placebo; sie bedeuten keine negative Konzentration und belegen für sich allein auch keine Unterschreitung der Nachweisgrenze. Unerwünschte Ereignisse traten insgesamt ähnlich häufig auf wie unter Placebo, am häufigsten Schmerzen an der Einstichstelle. O’Donoghue et al., 2022

Die Endpunktstudie OCEAN(a)-Outcomes hat 7.297 Menschen mit einem Lp(a) von mindestens 200 nmol/L eingeschlossen, die einen Herzinfarkt und/oder eine Katheterbehandlung der Herzkranzgefäße hinter sich haben. Gemessen werden koronare Todesfälle, Herzinfarkte und dringliche Revaskularisationen. Nach Registerstand vom 27. Oktober 2026 rekrutiert die Studie nicht mehr, der Abschluss der Hauptauswertung ist für März 2028 geschätzt. OCEAN(a)-Outcomes

Lepodisiran: eine Spritze, monatelange Wirkung

Lepodisiran von Eli Lilly fiel zuerst durch seine Wirkdauer auf. In der Phase-1-Studie mit 48 Erwachsenen ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung lag Lp(a) nach einer einzigen Dosis von 608 mg auch nach 337 Tagen noch um median 94 Prozent unter dem Ausgangswert. In der Phase-2-Studie ALPACA mit 320 Teilnehmenden und einem Lp(a) von mindestens 175 nmol/L sank Lp(a) mit 400 mg zwischen Tag 60 und 180 im Zeitmittel um 93,9 Prozent gegenüber Placebo. Schwere unerwünschte Ereignisse wurden nicht dem Wirkstoff zugeschrieben; Reaktionen an der Einstichstelle traten dosisabhängig bei bis zu 12 Prozent der höchsten Dosisgruppe auf. Nissen et al., 2023, Nissen et al., 2025

Eine Nachauswertung, beim ESC-Kongress 2026 vorgestellt, zeigte zusätzlich eine dosisabhängige Senkung der oxidierten Phospholipide, die mit Lp(a) transportiert werden. Die Autoren selbst sehen darin eine biologische Begründung, keinen Beleg für einen klinischen Nutzen. Diese Antwort soll ACCLAIM-Lp(a) liefern: rund 17.300 geplante Teilnehmende mit bestehender Erkrankung oder hohem Risiko für ein erstes Ereignis, Abschluss nach Register geschätzt im März 2029. ACC, 2026, ACCLAIM-Lp(a)

Zerlasiran: starke Laboreffekte, Endpunktnachweis offen

Zerlasiran von Silence Therapeutics ist ebenfalls eine siRNA. In einer Phase-2-Studie mit 178 Menschen mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung und einem Lp(a) ab 125 nmol/L sank der Wert bis Woche 36 im Zeitmittel um 81 bis 86 Prozent gegenüber Placebo; schwere unerwünschte Ereignisse wurden nicht dem Wirkstoff zugeschrieben. Im Geschäftsbericht für 2025 beschrieb das Unternehmen vorbereitete Phase-3-Aktivitäten und die Suche nach einem Partner. Das ist eine datierte Entwicklungsplanung, kein Endpunktnachweis. Nissen et al., 2024, Silence Therapeutics

Muvalaplin: die erste Tablette

Muvalaplin, ebenfalls von Eli Lilly, ist kein Erbgutwirkstoff, sondern ein kleines Molekül zum Schlucken. Es verhindert, dass Apo(a) sich an das ApoB-Partikel bindet, sodass gar kein vollständiges Lp(a) entsteht. In der Phase-2-Studie mit 233 Menschen sank Lp(a) mit 240 mg täglich nach zwölf Wochen gegenüber Placebo um 85,8 Prozent, gemessen mit einem Test für das intakte Partikel, oder um 68,9 Prozent, gemessen mit einem herkömmlichen Apo(a)-Test. Dieser Unterschied ist selbst eine Lehre: Bei neuen Wirkprinzipien kann das Messverfahren das Ergebnis mitbestimmen. ApoB sank um 16 Prozent. Sicherheitsbedenken zeigten sich in den zwölf Wochen nicht. Die Endpunktstudie MOVE-Lp(a) rekrutiert. Nicholls et al., 2025, MOVE-Lp(a)

Genom-Editierung: einmal und für immer?

Am weitesten in die Zukunft weist die Genom-Editierung. CRISPR Therapeutics prüft mit CTX320 in einer Phase-1-Studie, ob sich das LPA-Gen in Leberzellen dauerhaft abschalten lässt. Das Unternehmen berichtete im Januar 2026 von Senkungen um bis zu 73 Prozent in der Dosisfindung und entwickelt bereits einen Nachfolger. Begutachtete Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit lagen bis zum 3. November 2026 nicht vor. Eine dauerhafte Veränderung des Erbguts verlangt zudem eine viel höhere Sicherheitsschwelle als eine Spritze, deren Wirkung nachlässt. CRISPR Therapeutics, 2026

Die eigentliche Frage: Senken ist nicht gleich Schützen

Zurück zu Lp(a)HORIZON. Die Genetik spricht für eine ursächliche Rolle von Lp(a), ein Medikament senkt den Wert, und eine Verringerung der Ereignisse ist statistisch nicht nachgewiesen. Wie passt das zusammen? Mehrere Erklärungen sind möglich, und ohne die vollständigen Daten lässt sich keine davon bestätigen oder ausschließen.

Surrogatmarker und klinischer Nutzen

Ein Laborwert wie Lp(a) ist ein Surrogatmarker: eine Messgröße, die stellvertretend für das steht, worum es eigentlich geht, nämlich Herzinfarkte, Schlaganfälle und Todesfälle. Ein Surrogat ist nur so gut wie die Verbindung zwischen ihm und dem Ereignis unter genau dieser Behandlung. Beim LDL-Cholesterin ist diese Verbindung durch Dutzende Studien mit Statinen, Ezetimib, PCSK9-Hemmern und Bempedoinsäure gut belegt. Bei Lp(a) fehlt sie für eine medikamentöse Senkung bisher. Genau deshalb braucht es Endpunktstudien, und genau deshalb lassen sich Phase-2-Ergebnisse von 90 oder 100 Prozent nicht in verhinderte Herzinfarkte umrechnen.

Genetik ist lebenslang, eine Studie dauert Jahre

Die genetischen Daten beschreiben Menschen, die von Geburt an niedrigere oder höhere Werte haben. Ihre Gefäße waren jahrzehntelang anders belastet. Ein Medikament setzt dagegen bei Menschen an, die oft schon Plaques haben, und wirkt einige Jahre. Ob eine späte Senkung bereits entstandene Schäden in einer Studienlaufzeit von wenigen Jahren messbar ausgleichen kann, ist eine offene Frage. Beim LDL-Cholesterin wirkt eine Senkung relativ schnell, für Lp(a) ist das nicht gezeigt.

Wie viel Senkung reicht?

Eine Mendelsche Randomisierung mit Daten aus 53 Studien und mehr als 80.000 Menschen mit koronarer Herzkrankheit schätzte 2018, wie groß eine Lp(a)-Senkung sein müsste, um so viel zu bewirken wie eine LDL-C-Senkung um 38,67 mg/dL (1 mmol/L): etwa 101,5 mg/dL (95-%-Konfidenzintervall 71 bis 137). Burgess et al., 2018

Ein einfaches Rechenbeispiel, keine Studienangabe: Wer mit 100 mg/dL startet und seinen Wert um 80 Prozent senkt, erreicht eine absolute Senkung von 80 mg/dL, also weniger als diese Schätzung. Selbst eine prozentual eindrucksvolle Senkung kann absolut zu klein sein, wenn der Ausgangswert nur mäßig erhöht ist. Wie stark Lp(a) in Lp(a)HORIZON tatsächlich sank, ist noch nicht bekannt. Die Schätzung beruht zudem auf genetischen Modellannahmen und lässt sich nicht eins zu eins auf eine Behandlung übertragen.

Wer wurde behandelt, und vor welchem Hintergrund?

Alle Teilnehmenden von Lp(a)HORIZON erhielten bereits leitliniengerechte Lipid- und Blutdrucktherapie. Je besser das übrige Risiko behandelt ist, desto seltener treten Ereignisse auf und desto schwerer ist ein zusätzlicher Effekt nachzuweisen. Außerdem unterscheiden sich die Studien deutlich: Lp(a)HORIZON schloss ab 70 mg/dL ein, OCEAN(a)-Outcomes erst ab 200 nmol/L, ACCLAIM-Lp(a) ab 175 nmol/L und auch Menschen ohne bisheriges Ereignis. Auch die Endpunkte sind verschieden zusammengesetzt; OCEAN(a)-Outcomes enthält zum Beispiel keine Schlaganfälle. Das Ergebnis der einen Studie lässt sich deshalb nicht einfach auf die anderen übertragen.

Relative und absolute Risiken

Für die Einordnung braucht es relative und absolute Effekte, Endpunkt, Beobachtungsdauer und Unsicherheit. Eine Hazard Ratio vergleicht die Ereignisraten im Zeitverlauf; sie ist nicht mit dem Verhältnis zweier kumulativer Risiken identisch. Die relative Risikosenkung sagt, um wie viel Prozent ein Risiko sinkt; die absolute sagt, wie viele von 100 Behandelten tatsächlich ein Ereignis vermeiden. Das FOURIER-Beispiel oben zeigt den Unterschied: eine relative Senkung um 23 Prozent entsprach 2,49 vermiedenen Ereignissen je 100 Menschen in drei Jahren. Für Lp(a)HORIZON ist bisher keine der beiden Zahlen bekannt. Ob das Ergebnis knapp neutral war oder ein klarer Nullbefund, lässt sich deshalb nicht sagen.

Was ein negatives und was ein positives Ergebnis erlaubt

Ein verfehlter primärer Endpunkt erlaubt eine enge Aussage: Mit diesem Wirkstoff, dieser Dosis, in dieser Population und in dieser Studiendauer ließ sich das vorab festgelegte Hauptziel statistisch nicht nachweisen. Er erlaubt nicht die Aussagen, dass Pelacarsen überhaupt nichts bewirkt habe, dass Lp(a) unbedeutend sei oder dass andere Wirkstoffe scheitern werden. Einzelne Untergruppen oder sekundäre Endpunkte, über die künftig berichtet wird, sind nach einem verfehlten Hauptziel nur als Hinweise zu lesen, nicht als Beleg.

Umgekehrt würde ein positives Ergebnis von Olpasiran oder Lepodisiran zeigen, dass der jeweilige Wirkstoff Ereignisse verringert. Dass es allein an der Lp(a)-Senkung liegt, wäre damit noch nicht bewiesen, denn manche Wirkstoffe verändern weitere Werte mit, Muvalaplin etwa senkte ApoB um 16 Prozent. Die Wissenschaft lernt aus beiden Richtungen, aber sie lernt nur dann richtig, wenn man die Frage, die eine Studie beantwortet hat, nicht mit der Frage verwechselt, die man sich gewünscht hätte.

Fazit: Was belegt ist, was vielversprechend ist und was offen bleibt

Die Studie vom Anfang hat eine unbequeme Wahrheit sichtbar gemacht: Ein Medikament, das einen Risikomarker senkt, ist noch kein Medikament, das Herzinfarkte verhindert. Das gilt für Lp(a) genauso wie für jeden anderen Laborwert.

Belegt ist: Lp(a) ist überwiegend vererbt, lässt sich einmal im Leben einfach messen und ist nach genetischen Daten ein eigenständiger, ursächlicher Risikofaktor für Atherosklerose und Aortenklappenstenose. Ein guter LDL-C-Wert schließt dieses Risiko nicht aus. Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Antikörper verringern kardiovaskuläre Ereignisse, Für Menschen mit hohem Lp(a) sind sie entsprechend dem individuellen Gesamtrisiko und der jeweiligen Indikation relevant.

Vielversprechend ist: Mehrere neue Wirkstoffe senken Lp(a) um 70 bis fast 100 Prozent, teils mit wenigen Spritzen im Jahr oder als Tablette, bislang ohne auffällige Sicherheitssignale in Studien von einigen Monaten. In FOURIER profitierten Menschen mit höherem Lp(a) absolut stärker von Evolocumab.

Ungewiss ist: ob die gezielte Senkung von Lp(a) Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindert, bei wem, ab welchem Ausgangswert und wie früh sie beginnen müsste. Ungewiss ist auch, was die vollständigen Lp(a)HORIZON-Daten zeigen werden und welche Rolle Langzeitsicherheit spielt.

Für Menschen mit erhöhtem Lp(a) heißt das heute: Der Wert ist eine wichtige Information, kein Schicksal. Er spricht dafür, das übrige Risiko besonders ernst zu nehmen, das LDL-Cholesterin und gegebenenfalls ApoB im Blick zu behalten, Blutdruck, Blutzucker und Rauchen anzugehen und Familienangehörige auf eine Messung hinzuweisen. Welche Behandlung im Einzelfall sinnvoll ist, lässt sich nur in einer individuellen kardiovaskulären Risikobeurteilung mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt klären.

Die offenen Fragen sind präzise genug, dass die laufenden Studien sie beantworten können: Senkt eine fast vollständige Lp(a)-Senkung Ereignisse, wenn der Ausgangswert sehr hoch ist? Bringt eine frühere Behandlung mehr als eine späte? Und zeigen die vollständigen Daten von Lp(a)HORIZON ein Signal in der Teilgruppe mit den höchsten Werten? Bis dahin bleibt der wirksamste Hebel der, der seit Jahrzehnten belegt ist: das Gesamtrisiko senken. Weitere Wissensartikel finden sich im Wissensbereich.